공무상 요양 기간연장/추가질병·부상 승인 신청서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제17호서식)
공무상 요양으로 승인 받은 기간을 연장하거나 추가 질병·부상에 따른 요양이 필요한 경우 사용하는 서식입니다.
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서식 작성방법
1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
2. 기승인사항의 최초 요양승인번호란과 최초 요양승인 연월일란에는 최초 공무상요양승인결정서에 적힌 요양승인번호와 요양승인연월일을 적으십시오.
3. 기승인사항의 승인받았던 부상명ㆍ질병명란에는 공무상요양 승인 결정서 또는 공무상요양기간 연장 승인 결정서에 적힌 부상명ㆍ질병명을 적으십시오.
4. 신청내용의 연장 신청 요양기간란에는 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 적힌 바에 따라 적으십시오.
5. 신청내용의 추가질병ㆍ부상의 부상명ㆍ질병명란에는 승인을 받으려는 부상명ㆍ질병명(기승인 질병ㆍ부상명 제외)을 적고, “담당의사의 소견서”를 첨부하시기 바랍니다.
| ※‘추가질병ㆍ부상’이란 공무상 재해로 이미 발생한 부상ㆍ질병이 최초의 공상 신청 이후 추가로 발견되어 치료가 필요한 경우와 그 공무상의 재해로 인한 부상ㆍ질병이 직접적인 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 치료가 필요한 경우를 말합니다. |
6. 신청내용의 추가질병ㆍ부상의 추가질병ㆍ부상 사유란에는 최초 재해 당시 누락된 사유나 기승인 질병ㆍ부상과 상당한 인과관계로 발생한 사유 등을 진단서를 참조하여 적으십시오.
※ 요양군인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.