부상·질병, 장해, 사망 경위 조사서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제6호서식)
공무상요양비, 상이연금, 순직유족연금 등을 청구할 때 소속부대장이 그 경위를 조사 작성할 때 사용하는 서식입니다.
서식 보기
서식 작성방법
- 공무상요양 승인 신청인 경우에는 부상ㆍ질병 앞의 [ ]에 “√” 표시를 하고, 상이연금ㆍ장애보상금 청구인 경우에는 장해 앞의 [ ]에 “√” 표시를 하며, 순직유족연금ㆍ사망보상금 청구인 경우에는 사망 앞의 [ ]에 “√” 표시를 하십시오.
- 대상 군인의 담당 직무란에는 업무분장표상의 담당 직무를 적으십시오.
- 발생 경위란에는 소속 부대에서 조사한 부상ㆍ질병ㆍ장해ㆍ사망 발생 경위를 쓰고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다.
- 가해자란은 가해자가 있는 경우에만 적으십시오.
- 가해자의 보험가입 여부란은 가입ㆍ미가입 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하십시오. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련 있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 보험회사명과 보험 종류를 적어야 합니다.
- 손해 배상 내용란은 국가ㆍ지방자치단체ㆍ보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에 부담액과 수령 연월일을 적고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다.
※ 가해자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.