사망조위금 청구서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제28호서식)
군인, 군인의 배우자, 군인 또는 배우자의 직계존속, 자녀가 사망한 경우 사망조위금을 청구하는 서식입니다.
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서식 작성방법
| 1. 청구인 기재란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인 기재란의 계좌번호란에는 실명확인통장의 계좌번호를 적으십시오. 4. 청구인 기재란의 다른 군인의 동일 급여 청구 여부란에는 지급대상 군인이 2명 이상일 경우 동일 사망자에 대하여 이중 지급이 되지 않도록 다른 군인의 동일급여 청구 여부를 확인한 후 적으십시오. 5. 소속 부대 기재란의 사망 당시 계급ㆍ호봉란에는 반드시 사망자의 사망일이 속하는 달의 해당 군인의 계급ㆍ호봉을 적으십시오. 6. 소속 부대 기재란의 국가ㆍ지방자치단체부담 동일급여 수령 여부란에는 국가 또는 지방자치단체로부터 동일 사유로 인한 급여 등을 수령한 사실이 있는지를 확인하여 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하시고, 수령사실이 있을 경우에는 지급기관명과 금액을 적으십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. ※ 해당 소속 부대장은 청구서를 이송하기 전에 반드시 지급대상 군인이 2명 이상인지를 확인하여 선순위자가 청구할 수 있도록 해야 합니다. * 사망조위금 청구권자 순위(「군인 재해보상법 시행령」 제45조 참조) | |||
| 사망자 | 수급권자 | 수급권자의 순위 | 비고 |
| 군인의 – 배우자 – 부모 – 배우자의 부모 | 해당 군인 | * 수급대상 군인이 2명 이상인 경우 1. 사망한 사람의 배우자인 군인 2. 사망한 사람의 최근친 직계비속인 군인 중 나이가 가장 많은 사람 3. 사망한 사람의 최근친 직계비속의 배우자인 군인 중 나이가 가장 많은 직계비속의 배우자인 군인 | 부양하던 군인이 따로 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 해당 군인에게 지급 |
| 군인 | 배우자장례와 제사를 모시는 사람 | 제1순위: 배우자 제2순위: 장례와 제사를 모시는 사람 가. 사망한 군인의 최근친 직계비속 중 나이가 가장 많은 사람 나. 사망한 군인의 최근친 직계존속 중 나이가 가장 많은 사람 다. 사망한 군인의 형제자매 중 나이가 가장 많은 사람 | 배우자가 없는 경우에 장례와 제사를 모시는 사람 중에서 사망한 군인의 직계비속인 군인이 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 그 직계비속인 군인에게 지급하되, 군인이 2명 이상인 경우에는 선순위자에게 지급 |