상이·순직유족연금 청구서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제2호서식)
상이연금 수급자가 사망하거나 군인이 복무중 공무상 사망하였을 때 상이유족연금 또는 순직유족연금을 청구할 때 사용하는 서식입니다.
서식 보기
서식 작성방법
- 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
- 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.
- 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.
- 청구인의 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부란은 청구인이 공무원ㆍ군인ㆍ사학연금 등에서 퇴직(퇴역)ㆍ상이연금을 수급 중인지 여부를 표시하는 란입니다.
- 청구인의 같은 순위 수급권자란은 아래의 순위를 확인하여 같은 순위자가 있는 경우 적으십시오.
- 유족의 우선순위: ① 25세 미만이거나 장해가 있는 자녀 ② 아버지가 없거나 아버지가 장해 상태에 있는 25세 미만 또는 장해 상태에 있는 25세 이상인 사람으로서 사망한 군인이 부양하던 손자녀 ③ 부모 ④ 사망한 군인이 부양하던 조부모(배우자는 위 유족 중 우선순위자와 같은 순위이며, 61세 이후에 혼인한 배우자는 유족에서 제외됩니다)
- 소속 부대 기재란의 대부사항란은 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 한 후 미납된 대부금이 있는 경우에는 대부 종류, 대부액, 상환액 및 미납액을 적으십시오. 이 경우 미납액에 대한 상환방법은 아래의 기준을 참고하여 작성하시기 바랍니다.
가. 상이유족연금ㆍ순직유족연금의 경우: 청구인이 희망하는 상환방법을 확인하여 일시상환ㆍ분할상환 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시
나. 특례급여ㆍ순직유족연금일시금의 경우: 일시상환의 [ ] 안에 “√” 표시
※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.