환수금 분할납부 신청서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제13호서식)
군인 재해보상법에 의한 급여에 대해 발생한 환수금을 분할납부 신청하는 서식입니다.
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서식 작성방법
- 신청인의 실제 거주하는 주소란은 실제 거주하는 주소가 주민등록상 주소와 다른 경우에만 적으십시오.
- 환수금 분할 신청내용의 총 급여 환수금란에는 현재 남아 있는 금액을 적으십시오.
- 환수금 분할 신청내용의 일시납부 금액란에는 현재 한꺼번에 납부할 수 있는 금액을 적으십시오.
- 환수금 분할 신청내용의 분할 신청 금액란에는 환수금의 납부를 분할로 신청하는 금액을 적으십시오.
- 환수금 분할 신청내용의 분할 신청 횟수란에는 아래의 기준을 참고하여 신청하는 분할 횟수를 적으십시오.
가. 반납해야 할 금액이 1천만원 미만인 경우: 20회 이내
나. 반납해야 할 금액이 1천만원 이상 2천만원 미만인 경우: 40회 이내
다. 반납해야 할 금액이 2천만원 이상인 경우: 60회 이내 - 환수금 분할 신청 내용의 월납입일란에는 매월 입금할 수 있는 날짜를 적으십시오.
※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.