[사학연금] 산재 재해보상의 모든 것
치료를 위해 한약을 복용했는데, 한약비용도 청구가 가능한가요?
네, 가능합니다.
치료목적으로 한방병원으로부터 한약을 처방 받아 복용하신 경우에는 인정기준(1일2첩, 첩당 10,000원)에 따라 한약비용이 산정됩니다. 단, 외래환자의 경우는 2007년 5월 1일 이후 진료발생 분부터 적용되며, 직무상요양승인기간 중 60일 이내를 기본으로 하여 인정하고, 60일을 초과하여 복용한 것은 상병상태에 따라 추가로 한약치료가 필요하다는 의사소견이 있는 경우에 한하여 추가 30일 범위 내에서 심사하여 인정하고 있습니다. 또한, 현재 한약인정기준은 첩약(탕약)으로 제한되어 있어, 환약 또는 가루약 등은 부 지급 됩니다.
간호비(간병료)도 요양비 청구가 가능한가요?
ㅇ 간호비는 환자 상태가 중하여 간병인 혹은 가족의 도움 없이는 일상생활을 거의 할 수 없는 상태인 경우에 청구할 수 있으며, (일반적인 입원 중 가족이 옆에서 도움을 주는 상태와는 차이가 있음)
ㅇ 직무상요양비(비급여) 청구 시 제출하는 의사소견서와 간호기록지에 기록된 환자의 상태가 간호 인정기준(산업재해보험법시행규칙 제11조)에 해당되는 경우 해당 등급에 따라 간병비용을 지급해 드립니다.
(※ 중환자실, 집중치료실 및 회복실 입원기간은 제외)
- 간호비(간병료) 청구 시 구비서류
- 직무상요양비 지급신청서 (제228호 서식)
- 의사소견서 (환자 상태 및 간병인이 필요한 이유)
- 간호기록지 사본
- 간병인을 따로 사용한 경우(간병인 자격증 사본, 간병비 영수증)
※ 간호 인정기준은 공단홈페이지/ 재해보상 / 직무상요양비 참조
직무상승인결정서에 기재되지 않은 병원에서 치료를 받았는데, 이 병원의 요양 비도 청구가 가능한가요?
네, 청구하실 수 있습니다. 직무상요양승인 결정서에 기재되어 있는 의료기관은 치료받은 의료기관 중 대표적인 곳을 기재한 것일 뿐 요양비 지급이 그 의료기관에 한정된다는 의미는 아닙니다. 따라서 승인기간 내에 승인상병으로 인해 발생한 요양비는 결정서 상 기재된 의료기관과 상관없이 청구가 가능합니다.
직무상요양승인을 받은 경우, 본인이 부담한 병원비는 전액 다 지급이 되나요?
아니요, 반드시 전액이 지급된다고 할 수는 없습니다. 직무상요양비는 국민건강보험법 제42조, 산업재해보상법 제40조 및 행정안전부장관고시(직무상특수요양비 산정기준)의 범위 내에서 지급하도록 되어 있어, 건강보험급여로 미 고시된 항목의 치료비용이나 지급기준의 비 대상 금액에 대해서는 부 지급하게 됩니다.
직무상요양승인을 받은 경우, 요양비는 언제 지급되나요?
ㅇ 건강보험 급여
- 의료보험이 적용되었던 의료비의 본인부담금은 교직원의 별도 청구절차 없이
국민건강보험공단을 통해 승인일로부터 약 3~4개월 정도 후에 교직원에게
환급해 드리고,
ㅇ 비 급여 (진단서대, 간호비, 상급병실료 등)
- 건강보험급여로 처리되지 않아 본인이 전액 부담한 급여가 있는 경우에는 구비
서류를 준비하여 본인이 직접 우리 공단에 우편으로 신청해 주시면 1~2주 내에
지급해 드립니다. - 구비서류 : 1. 직무상요양비 지급신청서(제228호 서식)
- 진료비계산서영수증(병원 원무과에서 발급)
- 비급여 세부내역서 (병원 원무과에서 발급)
직무상재해 발생 시 인과관계에 대한 입증책임은 누가 지나요?
“직무상재해”라 함은 교직원이 직무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 그 재해와 직무와의 사이에 상당인과관계가 있어야 합니다. 이 경우 교직원의 직무와 질병 또는 사망 간의 인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것이 아니고, 교직원의 근무 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반사정을 고려하여 직무와 질병 또는 그에 따른 사망과의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 입증된 것으로 봅니다.
체육대회에 참가하여 경기 도중 부상한 경우 직무상 재해에 해당되나요?
체육대회에 참가하여 부상한 경우, 그 행사의 목적, 내용, 주최자, 참가방법 등에 있어 학교장의 지배나 관리 하에 있는 경우에는 직무상 재해로 인정되며, 학교기관 장의 승인(결재)없이 실시한 체육행사 또는 일부 교직원만 참석한 행사, 동호회 체육활동, 친목회 체육활동, 체육대회 전 연습경기, 노동조합이 주관하는 체육행사 중에 발생한 사고는 직무상 재해로 인정되지 않습니다.
※ 신청서식 및 기타 추가자료 확인은 공단홈페이지/재해보상/직무상요양비 참조
외부세미나에 참석하였다가 계단에서 넘어진 경우 직무상 재해에 해당되나요?
직무상재해라 함은 학교기관장의 지배 또는 관리 가능한 범위 안에서 직무를 수행하던 중 발생한 재해로서, 행사 참가 중에 발생한 재해의 경우 “행사의 주체, 목적, 소요비용 지출, 참가대상” 등을 종합적으로 고려하여 공식행사 여부를 판단하여 직무상 재해 여부를 결정하게 됩니다.
따라서, 학교기관장의 결재를 득했고 학교가 소요비용(출장비) 등을 지출한 세미나에 참석 중 발생한 재해는 직무상 재해에 해당될 것입니다.
※ 신청서식 및 기타 추가자료 확인은 공단홈페이지/재해보상/직무상요양비 참조
일을 하다가 허리를 삐끗하여 MRI 촬영 결과 디스크로 판명된 경우 직무상재해로 인정받을 수 있나요?
직무상재해란 직무수행과 상병발생 간에 상당한 인과관계가 있는 경우에 인정하고 있습니다. 디스크의 일반적인 발생 원인을 살펴보면, 척추가 퇴행되면서 뼈를 구성 하고 있던 성분들이 빠져나가게 되고, 그로인해 뼈가 변형되어 약해진 상황에서 생긴 골극이나 지탱하는 힘이 약해진 척추에서 튀어나온 디스크가 신경을 자극하여 통증이 오게 되는 것으로, 가장 흔하게 나타나는 퇴행성 질환입니다.
따라서 MRI를 통해 디스크가 확인되었다 할지라도 퇴행성 변화에 의한 상병은 직무상 재해로 인정하지 않으며, 다만, 상병발생 당시 MRI상 퇴행성 변화가 전혀 없었던 상태에서 급격한 외부의 충격이 가해짐으로써 급성으로 발생된 경우에 한하여 제한적으로 인정되고 있습니다.
출퇴근 중 재해가 발생한 경우 인정기준은 어떻게 되나요?
사고 발생장소가 거주지로부터 근무지까지의 합리적인 순로 상이어야 하며, 순로를 이탈한 경우나 사적인 행위로 말미암아 발생한 재해는 인정하지 않습니다. 단 사고발생 당일의 교통사정에 따라 부득이하게 우회하여 발생한 경우는 통근 재해로 봅니다. 참고로, 거주지의 경계는 개인주택의 경우는 대문이고 아파트 등 공동주택의 경우에는 개인 소유의 현관문이 됩니다.
※ 신청서식 및 기타 추가자료 확인은 공단홈페이지/재해보상/직무상요양비 참조