[심사청구결정례] 시효소멸에 따른 직무상요양비 부지급처분에 대한 심사청구 [인용]
사건개요
청구인은 1996. 12. 17 학교 체육관 기숙사 경비근무중 졸업생으로부터 구타를 당하여 상병이 발생, 1997. 4. 22 관리공단으로부터 직무상요양승인을 받고, 승인된 요양기간에 대하여 치료를 받은 후 1997. 8. 31 퇴직한 자로서 진료비는 의료보험관리공단으로부터 환불받은 바 있으나, 식대등 현물급여비에 대하여는 환불받을 수 있는 급여인지의 여부를 전혀 모르고 있는 상태에서, 관리공단으로부터 통보된‘가해자와의 합의금 수령여부 사실조회’와 관련, 1998. 7. 8 관리공단을 방문한 결과, 식대 등 현물비는 본인이 직접 의료보험관리공단에 청구하여야 찾을 수 있는 급여임을 알게 되어, 1998. 7. 13 의료보험관리공단에 현물급여비를 청구하였으나, 시효소멸을 이유로 청구서류가 반려조치된 바, 이에 불복하여 심사청구를 제기함.
관리공단 처분이유
의료보험의 적용은 되지 않으나 산업재해보상보험법상 요양급여산정기준에 따라 지급되는 식대, MRI촬영, 간호, 이송, 진단서 발급 등에 소요되는 비보험급여(현물급여비)의 경우 교직원이 직접 의료보험관리공단에 급여를 청구하여야 지급되는 즉, 시효경과로 보상받지 못할 수도 있는 청구조건부 급여이고, 직무상요양비 청구절차에 대하여는 신청인에게 통보한 직무상요양승인결정서 양식 하단에 그 절차를 인쇄하여 안내하고 있을 뿐 아니라 청구인의 경우 직무상요양승인 결정일인 1997. 4. 22부터 1년간 충분한 청구가능기간이 있었음에도 이를 인지하지 못하였다 함은 청구인이 이행하여야 할 의무를 간과한 본인의 책임일 수 밖에 없음.
급여재심위원회 결정내용
연금법 제54조제1항에 의하면,이 법에 의한 급여를 받을 권리는 그 급여의 사유가 발생한 날로부터 단기급여에 있어서는 1년간, 장기급여에 있어서는 5년간 이를 행사하지 아니할 때에는 시효로 인하여 소멸된다고 규정하고 있고,
관리공단의 시효처리지침(1995. 9. 4)에 의하면,의료보험대상 직무상 요양비의 청구는 관리공단의 요양승인기간 진료종료일로부터 3년이내, 교직원 본인이 직접 청구하여야 하는 의료보험 비급여부분에 대하여는 관리공단승인 결정일로부터 1년이내에 청구할 경우 지급하도록 하고 있는 바,
이에 따르면 청구인의 직무상요양비중 의료보험 비급여부분인 현물급여비의 청구권리는 시효로 인하여 소멸된 것으로 확인되어진다.
그러나 의료보험법 제71조제1항에 의하면,보험료를 징수하거나 반환을 받을 권리, 보험급여를 받을 권리 또는 제35조제2항의 규정에 의하여 과다납부된 본인일부부담금을 반환을 받을 권리는 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다라고 규정하고 있어,
단기급여 소멸시효 적용기간이 연금법상 규정과 상이하며, 또한 직무상요양비의 경우 관리공단이 의료보험관리공단을 통하여 지급하는 간접보상방식을 취하고 있는 급여임을 감안할 때, 연금법․령상의 제반 권리는 비록 법률로 정한 사항이라 할지라도 관리공단은 이를 가입자인 사립학교 교직원들에게 사전에 적극 알려줄 의무가 있다고 할 것인 바,
직무상요양승인결정서상 시효에 대한 적극적인 안내가 없었다는 사실은 청구인의 경우 의료보험 비급여인 현물급여비의 청구 및 시효에 관한 사항을 사실상 간과할 수 밖에 없었을 것이라는 점을 정황상 인정하지 않을 수 없다 할 것이다.
따라서 청구인의 시효소멸에 따른 직무상요양비 부지급처분에 대한 심사청구는 이를 인용한다.