상이연금등급 개정 신청서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제19호서식)
상이연금 수급자의 장해 상태가 악화되에 상이등급 개정을 신청하는 서식입니다.
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서식 작성방법
- 신청인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
- 신청인의 장해의 호전 또는 악화 이유는 별지로 작성하되, 상이연금 청구 시 제출한 진단서 상 장해와 비교하여 현재 장해가 호전되거나 악화된 사유를 육하원칙에 따라 적으십시오.
※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
| 첨부서류 | 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 현재의 장 해 정도가 명확히 적힌 진단서 1부 |