군인연금 상이유족 순직유족연금 청산 청구서

상이·상이유족·순직유족연금 청산 청구서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제12호서식)
상이·상이유족·순직유족연금 수급자가 해외이주나 국적상실로 연금을 일시로 청산 청구하는 서식입니다.

서식 보기

서식 작성방법

1. 상이연금ㆍ상이유족연금ㆍ순직유족연금 중 해당하는 [ ] 안에 “V” 표시를 하십시오.
2. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
3. 청구인의 연금증서번호란에는 연금증서를 확인하여 정확하게 적으십시오.
4. 청구인의 신청 사유란에는 해당하는 [ ] 안에 “V” 표시를 하십시오.
5. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.
6. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.
   ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

청구인 첨부서류

1. 국외 이주로 인하여 연금을 청산하려는 경우
   가. 해외이주신고 확인서 1부
   나. 여권 사본 1부
   다. 신청인의 실명확인통장 사본(급여계좌의 변경을 원하는 경우에만 제출합니다) 1부
2. 국적 상실로 인하여 연금을 청산하려는 경우
   가. 국적상실을 증명하는 서류 또는 기본증명서 1부
   나. 여권 사본 1부
   다. 신청인의 실명확인통장 사본(급여계좌의 변경을 원하는 경우에만 제출합니다) 1부

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