[제211호 서식]

접수	. . .			□ 재임용 연금수급자 신 고 서 □ 재퇴직
연금수급자		성 명				연금증서번호
		주민등록번호				전화번호	자택
							휴대전화
		주 소 ※ 도로 명 주소로 기재 우편번호( )
신 고 사 유					□ 재임용 □ 재퇴직 □ 소속기관 변경
사 유 발 생 일					년 월 일
재임용(재퇴직)기관명					직위 또는 직급	전화번호(직장)
						TEL :
「사립학교교직원 연금법 시행령」제22조의8에 따라 위와 같이 신고합니다 20 년 월 일 신고인 : (인) 해당기관의 장 (직인) 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하
청구인 제출서류			① 재임용시 - 임용증명서(재직증명서) ② 재퇴직시 - 퇴직증명서 및 연금수급자 변경신고서(제213호 서식)
취급 금융기관 : 시중은행(외국계은행 포함), 지방은행, 농협, 수협, 신협, 저축은행, 새마을금고, 우체국

* □ 표는 해당란에 “√”표로 표기하여야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]