출․퇴근 중 또는 출장 중 사고를 당한 경우에 있어서의

직무상요양 승인 신청에 대한 안내

1. 재해 교직원 및 학교기관에서 먼저 아셔야 할 사항

가. 출․퇴근 또는 출장 중 사고가 직무상 재해로 인정받기 위해서는?

① 출․퇴근의 경우

사고가 발생한 곳이 거주지와 근무지간의 순리적인 경로상이어야 합니다. 이때 거주지라 함은 현관문을 나선 때 또는 진입하기 전까지를 말합니다. 또한 순리적 경로 상이었다 하더라도  사적인 행위로 말미암아 발생한 재해는 인정하지 않습니다.

② 출장 중에 발생한 재해의 경우

순리적인 출장경로 및 귀로여야 하며, 그 외에 출장목적을 이탈한 상태에서 발생한 재해에 대하여는 인정하지 않습니다.

나. 가해자가 있는 경우에는?

① 제3의 가해자로부터 손해배상을 받는 경우 사립학교교직원연금법 제41조에 의거, 해당 급여의 전부 또는 일부를 제한할 수 있도록 규정하고 있습니다. 따라서 직무상 재해 신청을 하기 전, 당해 사고에 대한 사고경위, 가해자와의 합의여부, 손해배상금(보험금 등) 수령여부 등 제반사항을 공단과 사전에 상담하여 청구하시기 바랍니다.

② 제3의 가해자가 있는 사고로서 가해자 측으로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 직무상요양승인을 신청하더라도 그 배상액의 범위 내에서 요양비는 지급되지 않습니다.

※ 관련근거 : 사립학교교직원연금법 제41조제2항 및 제3항

다. 본인의 과실에 의한 사고인 경우

직무상 재해로 승인될 경우 개인적으로 상해보험에 가입되어 있더라도 요양비는 정상적으로 지급됩니다. 따라서 이 경우에는 정상적 절차에 따라 직무상요양승인 신청을 하시면 됩니다.

2. 직무상요양 승인 신청을 하고자 할 경우

가. 재해 교직원께서 하셔야 할 일

① 앞에서 살펴본 바와 같이 가해자가 있는 사고인 경우, 가해자 측과의 합의여부에 대하여 공단과 사전에 상담하셔야 합니다.

급여의 사유가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우에는 공단은 당해 급여사유에 대하여 이미 지급한 급여액의 범위 안에서 수급권자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구권을 대위취득 하도록 법령에 정해져 있습니다. 따라서 교직원께서 공단에 직무상요양비를 청구할 경우 공단에서 해당 교직원께 지급하는 급여에 해당하는 금액의 범위 안에서 가해자인 제3자에 대한 구상권을 행사하게 됩니다. 이러한 점에 유의하셔서 가해자 측과 합의하고자 하는 경우, 공단이 구상권을 행사할 수 없도록 하는 일(가해자에게 민사상 손해배상 책임을 면제해 준 경우)이 발생하지 않도록 합의하기 전에 구상권 취득 주체인 공단과 협의하셔야 합니다.

② 진단서와 진료기록부 등을 발급받으셔야 합니다.

직무상요양 승인 신청을 하시기 위해서는 먼저 요양기관에서 초진을 하신 후(상병발생일로 또는 요양개시일로부터 3년 내에서 재해 교직원 본인께서 희망하시는 때에) 해당 요양기관에서 상병명, 치료기간 및 의사의 소견이 기재된 진단서와 함께 초진과 관련한 진료기록부사본을 발급받으셔야 합니다.

③ 추가 입증자료를 준비하셔야 합니다.

㉮ 지도상에 출발지~ 사고지점~ 목적지에 이르는 통상적인 이동수단 ㆍ 이동경로 ㆍ 이동거리 및 소요시간과 당시의 수단 ㆍ 경로ㆍ거리 등을 상세하게 기재한 경로도(약도)를 작성하여 제출하셔야 합니다.

㉯ 교통사고인 경우 교통사고사실확인원(관할 경찰서 또는 보험사 발행)을 발급받아 제출하셔야 합니다.

㉰ 상병발생 부위가 골절․탈골․척추부분의 상병으로써 자기영상촬영(MRI), 또는 X-ray촬영을 시행한 경우 이과 관련한 CD자료를 함께 발급받아 준비하셔야 합니다. 급여심의회에서 심의과정에서 위원들이 관련 필름을 요구하는 경우가 있습니다.

㉱ 제3의 가해자 측으로부터 요양비를 지급받았으나, 직무수행 중 사고에 의한 병가 또는 휴직 등 공상처리를 위하여 직무상요양 승인신청을 하고자 하는 경우에는 상병경위서(제216호 서식) 상 가해자로부터 요양비를 지급받았다는 해당 사실을 적시하고 공단으로부터 요양비를 지급받지 않는 조건으로 직무상요양 승인 신청을 한다는 란에 서명 ․ 날인 후 제출하여 주시기 바랍니다.

④ 신청서를 작성합니다.

직무상요양승인신청서(제215호 서식)의 해당란에 필요한 사항을 정확하게 기재하신 후 앞에서 열거한 관련 증빙자료를 첨부하여 학교기관에 제출합니다.

- 직무상요양승인신청서(제215호 서식) 및 상병경위서(제216호 서식)는 공단 홈페이지(www.ktpf.or.kr, 자료실→ 서식창고→재해보상업무)에서‘내려 받기’ 하시거나 학교 행정실을 통하여 받아보실 수 있습니다.

나. 학교기관에서 해 주셔야 할 일

① 상병발생 경위를 조사하셔야 합니다.

- 재해교직원으로부터 상병발생 신고 또는 직무상요양승인신청서를 접수하시면 상병발생경위를 조사하셔야 합니다. 이때 상병발생 경위는 재해교직원과의 면담, 목격자, 당시 현장 등의 실사 등을 통하여 구체적으로 조사하신 후 상병경위서(제216호 서식)에 해당 사실을 기록하시고 작성자 및 학교기관의 장이 확인․날인합니다.

- 상병발생 원인이 제3가해자로 인한 경우에는 손해배상관계를 확인하여 상병경위서(제216호 서식)에 그 내용을 자세히 작성합니다.

③ 상병이 직무수행과정에서 발행한 사실을 입증할 수 있는 자료로써  학교 측에서 제공할 수 있는 제 증빙자료를 준비하셔야 합니다.

가) 출․퇴근 중 사고인 경우

학교의 공식행사 또는 공적인 일을 수행하기 위해 정상적인 출․퇴근이 아닌 출․퇴근인 경우(사고시점이 학교 복무규정상으로는 정상적인 출․퇴근 시점이나 통상적인 출․퇴근 시점과 다른 경우도 포함) : 관련 행사 또는 공적인 일 수행 관련 증빙서류사본(예 : 시간외근무명령부 또는 일지사본, 특별․휴일근무명령부 또는 일지 사본 등)

나) 출장 중 사고인 경우

출장명령부 또는 출장신청서 사본

④ 직무상요양신청서 및 상병경위서, 그리고 관련자료 등을 최종 확인하신 후 해당 서류를 공단에 제출합니다.

재해교직원이 작성하여 학교기관에 제출한 직무상요양승인신청서 및 관련 자료와 함께 학교기관에서 작성한 상병발생경위서 및 관련증빙자료의 구비가 완료되면, 해당 자료를 공단 연금업무부 재해보상파트로 제출하면, 직무상요양승인신청 절차가 완료되게 됩니다.

다. 공단에서 하는 일

① 급여심의회를 개최하여 심사 결정합니다.

공단에서는 앞서 재해 교직원과 학교기관에서 작성하여 제출한 신청서류와 함께 관련 증빙자료를 안건개요와 함께 급여심의회에 공식 안건으로 상정하게 되고, 급여심의회에서는 해당 자료를 심사하고 결정한 다음, 그 결과를 재해 교직원과 관련기관에 통보하여 드립니다.

- 요양한 기간 중 교직원 개인이 부담한 국민건강보험법에 의한 본인부담금은 재해 교직원의 별도 청구 없이도 국민건강보험공단을 통해 자동 환급 조치되게 됩니다.

- 다만, 산업재해보상보험법에 의한 비 급여부분으로써 급여심의회의 승인 없이도 지급되는 간호비, 상급병실료 차액, MRI촬영료, 초음파촬영료, 진단서대, 선택진료비, 등은 요양승인을 받은 교직원께서 직무상(특수)요양비 지급신청서(제228호 서식)에 진료비 세부내역서와 영수증을 첨부하여 사학연금 우리 공단에 직접 청구하셔야 합니다.(승인결정통보시 별도로 보내드리는 요양안내문을  참고하시면 됩니다)

- 이때 직무상요양이 승인된 경우에는 결정통보서를 재해교직원과 해당학교기관, 그리고 요양기관과 국민건강보험공단에 통보하게 됩니다.

(요양비 부지급 조건부로 승인된 경우, 요양기관 통보 제외)

- 직무상요양이 부결된 경우에는 부결사유를 기재한 부결결정통보서를 재해교직원 본인과 해당 학교기관에 통보하여 드립니다.

② 참고로 제출된 자료를 심사하는 과정에 있어서 재해교직원 또는 학교기관에 추가적인 협조요청을 하는 경우가 있습니다.

급여심의회에 상정되어 심의하는 과정에서 다소 불확실하다고 판단되는 부분과 서류상 미흡한 부분이 있는 경우, 심의위원이 심사의 보류와 함께 추가 자료의 제출을 요구하는 경우가 있습니다. 이 경우 공단의 실무 담당자가 학교기관 또는 재해교직원에게 상병에 대한 상황설명 또는 추가 자료의 제출 등을 요구할 수 있습니다. 이러한 절차는 간혹 상병발생 경위의 불확실성 또는 자료의 미흡 등으로 심의가 보류되거나 심의과정에서 재해 교직원에게 다소 불리할 수도 있는 부분을 보다 명확하게 하여 적정하게 심의가 이루어 질 수 있도록 하기 위한 업무처리 과정상의 부득이한 조치입니다. 이 점 양해해 주시고 적극 협조해 주시면 감사하겠습니다.

2. 직무상 요양비의 지급 및 지급절차

① 승인된 요양기간에 대하여 직무상 요양비를 지급합니다.

직무상요양비는 재해교직원이 직무상요양승인신청을 위해 발급받아 공단에 제출한 진단서의 요양기간 중 급여심의회에서 승인한 요양기간에 대하여 지급됩니다.

② 요양비는 국민건강보험공단에서 지급업무를 대행합니다.

이때의 직무상요양비는 요양기관에서 실제 소요되는 치료비 중 국민건강보험법 제42조, 산업재해보상보험법 제40조, 행정자치부 고시의 규정을 준용하여 산정되는 금액을 국민건강보험공단(해당 지사)을 통해 지급해 드립니다.

3. 질의․응답으로 알아보는 재해보상급여 감액사유

(질의) 출근 중 본인과실로 중앙선을 침범하여 마주오던 차량과 충돌하면서 큰 부상을 당했습니다. 직무상요양신청을 하려고 합니다. 그런데, 이 경우에 재해보상급여가 감액된다는 이야기를 들었습니다. 사실인가요?

<답변>

재해보상급여가 감액 지급되는 경우를 나누어 보면 다음과 같습니다.

1. 급여를 받을 수 있는 자가 중대한 과실에 의하거나 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시에 불응함으로써 질병․부상․장애의 정도를 악화하게 하거나 회복을 방해한 경우

2. 고의로 질병․부상․장애의 정도를 악화하게 하거나 회복을 방해한 경우

3. 연금법에 의한 급여의 지급에 관하여 진단을 받아야 할 경우에 정당한 사유 없이 이를 받지 아니한 경우

교직원의 질병․부상․장애이 직무수행 중 또는 직무와 관련하여 발생하였다 하더라도 위와 같은 사유가 있을 때에는 장해연금, 장해보상금, 유족보상금의 1/2을 감하여 지급합니다. 그러나  (위 감액사유 3.에 해당하는 경우를 제외하고는) 직무상요양비 및 직무상요양일시금은 전액 지급됩니다. 위 감액사유 3.에 해당하는 경우에는 직무상요양비 및 직무상요양일시금도 감액 지급됩니다.

질의의 경우, 중앙선 침범은 중대한 과실에 의한 직무상 재해에 해당하나 직무상요양비 및 직무상요양일시금은 전액 지급됩니다. 다만, 동 재해로 인하여 장애상태에 이른 경우 장해연금 또는 장해보상금은 1/2 감액되며, 사망하게 되는 경우에는 유족보상금도 1/2 감액 지급됩니다. 감액여부는 사립학교교직원연금급여심의회에서 결정합니다.