[별지 제5호서식]

상이연금 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

4개월

6

청구인

기재란

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

급여 수령 금융회사명

계좌번호

계급ㆍ호봉

군번

형벌사항

[   ] 있음     [   ] 없음

[   ] 수사 진행 중         [   ] 형사재판 진행 중

[   ] 형 확정 (형명:                            )

(확정일:    .   .   .) (형량:     )

퇴직 당시 소속 부대명

퇴직 연월일

학자금 대부

[   ] 있음     [   ] 없음

미납액 상환방법

[   ] 일시상환    [   ] 분할상환

소속

부대

기재란

공무상

부상ㆍ질병

부상ㆍ질병 장소

장해 상태

상이등급          급          항

제3자 가해사실

[   ] 있음          [   ] 없음

공무상 요양사실

[   ] 있음(승인번호          )  [   ] 없음

형벌사항

[   ] 있음     [   ] 없음

[   ] 수사 진행 중         [   ] 형사재판 진행 중

[   ] 형 확정 (형명:                            )

(확정일:    .   .   .) (형량:     )

대부사항

[   ] 있음

[   ] 없음

대부 종류

대부액

상환액

미납액

미납액 상환방법

전세대부

[   ] 일시상환

[   ] 분할상환

확인자

인사 담당자    계급         성명              (인)   전화번호: (    )      -

( )군 제 부대	장 직인

「군인 재해보상법 시행령」 제30조에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청구인

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	청구인			청구인의 실명확인통장 사본(급여계좌로 받으려는 경우에는 생략할 수 있습니다) 1부								수수료 없음
	소속 부대장			1. 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제6호서식의 장해 경위 조사서 1부 2. 상이등급이 적힌 군병원의 장이 발행한 진단서 1부
작성방법
1. 청구인 기재란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인 기재란의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 4. 청구인 기재란의 형벌사항란과 소속 부대 기재란의 형벌사항란에는 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하고, 복무 중의 사유(직무와 관련이 없는 과실로 인한 경우 및 소속 상관의 정당한 명령에 따르다가 과실로 인한 경우는 제외합니다)로 형벌사항이 있는 경우에는 수사 진행 중ㆍ형사재판 진행 중ㆍ형 확정 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. ※ 소속 부대 기재란의 형벌사항란을 작성하는 경우 소속 부대의 인사담당자는 형벌사항을 따로 조사ㆍ확인하여 작성해야 합니다. 5. 소속 부대 기재란의 공무상 부상ㆍ질병란은 제3자의 가해사실이 있는 경우에는 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 한 후 첨부하여 제출하는 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제6호서식의 장해 경위 조사서에 가해자 성명, 전화번호 등을 적으십시오. 6. 소속 부대 기재란의 대부사항란은 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 한 후 미납된 대부금이 있는 경우에는 대부 종류, 대부액, 상환액 및 미납액을 적으십시오. 이 경우 미납액 상환방법은 청구인이 희망하는 상환방법을 확인하여 일시상환ㆍ분할상환 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구서 제출		□	조사ㆍ서류 첨부		□	접수ㆍ확인	□	공무상 부상ㆍ 질병 해당 여부 및 상이등급 심의	□	결정 (급여액 산정)	□		지급
청구인			소속 부대의 장			국군재정관리단장		군인재해보상 심의회		국군재정관리단장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]