상이연금 청구서(군인 재해보상법 시행규칙 별지 제5호서식)
군인이 공무상 질병 또는 부상을 입고 퇴직할 때 상이등급에 해당하는 경우 상이연금을 청구하는 서식입니다.
서식 보기
서식 작성방법
- 청구인 기재란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
- 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.
- 청구인 기재란의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.
- 청구인 기재란의 형벌사항란과 소속 부대 기재란의 형벌사항란에는 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하고, 복무 중의 사유(직무와 관련이 없는 과실로 인한 경우 및 소속 상관의 정당한 명령에 따르다가 과실로 인한 경우는 제외합니다)로 형벌사항이 있는 경우에는 수사 진행 중ㆍ형사재판 진행 중ㆍ형 확정 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하십시오.
※ 소속 부대 기재란의 형벌사항란을 작성하는 경우 소속 부대의 인사담당자는 형벌사항을 따로 조사ㆍ확인하여 작성해야 합니다. - 소속 부대 기재란의 공무상 부상ㆍ질병란은 제3자의 가해사실이 있는 경우에는 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 한 후 첨부하여 제출하는 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제6호서식의 장해 경위 조사서에 가해자 성명, 전화번호 등을 적으십시오.
- 소속 부대 기재란의 대부사항란은 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 한 후 미납된 대부금이 있는 경우에는 대부 종류, 대부액, 상환액 및 미납액을 적으십시오. 이 경우 미납액 상환방법은 청구인이 희망하는 상환방법을 확인하여 일시상환ㆍ분할상환 중 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하십시오.
※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.